Introduktion
Krisepsykologer arbejder åbenlyst med mennesker i krise. En psykologisk krisereaktion kan forstås som en reaktion på en uventet hændelse som truer noget værdifuldt for et individ eller en gruppe af mennesker for eksempel en familie, et team eller en hel organisation.
Krisereaktionen kan opstå som følge at et tab. For eksempel tab af et job, et brud med en partner eller kritisk sygdom eller ulykker som har konsekvenser for fysisk eller psykisk helbred. En krisepsykolog kan arbejde med mennesker individuelt eller som mindre og større grupper når det uventede er sket.
Krisepsykologens opgave er, at støtte mennesker i at håndtere tilpasning- og belastningsreaktioner for at inddæmme konsekvensen af hændelsen mest muligt i forhold til både i forhold til den enkelte person som har været udsat for en hændelse. Men også en arbejdsplads som kan være afhængig af man sikrer at personalet er psykisk parat til enten at forlade arbejdspladsen og vende tilbage til familie, eller vurdere om personalet er klar til indgå i arbejdet igen.
Men belastningsreaktioner kommer ikke blot af isolerede voldsomme hændelser. De kan også opstå efter længere tids akkumuleret belastning omkring en vanskelig sag som pludseligt forværres med en spidsbelastning – den berømte dråbe som får bægeret til at flyde over. Når bægeret flyder over, kan man også opleve akutte reaktionsmønstre individuelt såvel som på gruppe niveau. Her kan der også være behov for en umiddelbar krisesamtale som følger principperne fra defusing og debriefing i forhold til rammen, men er mere eksplorativ og handleafklarende.
Her er det min erfaring og tese at særligt principperne fra Karl Tomms[i] systemiske interviewteknik har nogle klare fordele for krisepsykologen og gruppen, for en hurtig lokal tilpasning af debriefingens karakter.
Psykologisk debriefing og defusing – teori og metode
Psykologisk debriefing har historisk baggrund i beredskabspsykologi særligt inden for brand, redning, politi og militær hvor ansatte jævnligt bliver eksponeret for voldsomme hændelser. Ifølge Juliette Keyyem[ii], tidligere national sikkerhedsrådgiver til præsidenten i USA, betegnes en hændelse som ”et brag (Boom)”. Vi ved ikke hvornår braget kommer, hvor det rammer, eller hvad det skyldes. Men på et eller andet tidspunkt vil der komme et brag, som det er hensigtsmæssigt at være forberedt på i forhold til kriseledelse. Forsøg på at undgå at braget kommer i det hele taget foregår til venstre på braget. Det handler typisk om sikkerhedsprocedurer, værnemidler eller hegn. Efter ulykken handler det om at inddæmme konsekvensen ved hurtig indsats som begrænser skader.
Historisk er psykologisk debriefing blevet udviklet til en organisatorisk kontekst hvor der er en krisestab og et ledelses- og administrationssystem for kritiske hændelser som udløser stress – på engelsk Critical Incident Stress Management for kortet CISM[iii] . Det er et supplement til det større taktiske, operativt og strategiske krisehåndteringssystem som forebygger og håndterer hændelser. Når en hændelse indtræffer, har et CISM-program den funktion, at det har forberedt medarbejdere og ledelse på til at håndtere reaktioner på kritiske hændelser på venstre side af braget. Det foregår typisk ved undervisning og øvelser. Efter håndtering af ulykken (til højre side af braget) støtter CISM med at identificere de som er blevet påvirket og at de får tilbudt mulighed for samtaler i forbindelse med demobilisering af indsatsen, aflastningssamtaler (defusing) kort efter hændelse og en større debriefing i ugerne efter en voldsom hændelse.
Den psykologiske indsats kan inddeles i fem forskellige typer. #1 Umiddelbar støtte på skadesstedet, #2 Demobilisering, #3 Krisehåndteringsbriefing, #4 Defusing og #5 Psykologisk Debriefing[iv].
Denne inddeling følger en logisk kronologisk udvikling med mindst grad af indsats umiddelbart tæt på hændelsen og mest omfattende indsats når hændelsen er nogle uger på afstand.
Umiddelbart støtte på hændelsesstedet handler alene om at identificere symptomer på ekstreme stress reaktion som kompromitterer sikkerhed og arbejdets udførelse. Det kan handle om at isolere og støtte personale og eventuelt evakuere fra skadesstedet.
Demobilisering foregår typisk efter et holdt af afsluttet en vagt eller turnus første gange på en ekstremt krævende hændelse. Her overgår personalet fra tjeneste til at have fri og informeres om opmærksomhed på reaktioner og muligheder for støtte.
Krisehåndteringsbriefing som instrument bruges til at informere store forsamlinger via information om hændelsen og status på håndtering og information om typiske reaktionsmønstre og cooping strategier.
Defusing bruges umiddelbart kort i timerne efter en hændelse for mindre grupper typisk 6 personer men op til xx. Det er et struktureret møde med en fast dagsorden der kan forkortes IFTRIA Information, Fakta, Tanker, Reaktioner, psyko-Information og Afslutning. Mødet varer typisk en halv til en hel time og har til hensigt at givet et fælles billede af hændelsen, og identificere og visitere (triage) de som har behov for umiddelbar støtte her og nu.
Den psykologiske debriefing følger samme struktur men kan have op til 20 deltagere og gennemføres cirka 1-2 uger efter en hændelse hvor deltagerne er ude over de umiddelbare akutte stressreaktioner og haft tid til at reagere på hændelsen. Formålet er igen en normalisering af reaktioner og få et helstøbt billede af hændelsen ved at flere perspektiver samles i hændelsesforløbet.
Systemisk interviewteknik i praksis
Systemisk interview teknik som interventionsmetode er beskrevet af den norske forfatter Karl Tomm (1987). Han blev opmærksom på, at interviewsituationen i sig blev en intervention, i kraft af de spørgsmål som bliver stillet, ændrer deltagernes oplevelse af sig selv og hinanden.
Udgangspunktet var at se familier som et system af relationer og narrativer som definerer roller og forventninger. Her kan konsulenten med fordel tage udgangspunkt i systemets egen forståelse og via bevidste spørgsmål ændre narrativer og mulige roller for medlemmer.
Her kan der skelnes mellem lineære og cirkulære spørgsmål. Lineære spørgsmål er mere lukkede som forsøger at beskrive strukturer og forløb, mens cirkulære er åbne og søger at forstå sammenhænge og processer, og muligheder. Hornstrup et al. (2003) har videreudviklet metoden i en mere præcis ramme til brug i organisationer, særligt i forhold til coaching.
Andersen (2004)[v] har samlet dette i manualform ved 5 faser i et interview. De kan samles i akronymet K-CRHE [~K-KRÆ]. Det står for
- MetaKontekst afklaring: hvad er problemet, hvad ønsker i hjælp til, hvad skal vi opnå med denne samtale
- Cirkulære Spørgsmål med afklaring mønstre og forskellige forståelser af problemet
- Refleksive spørgsmål som udfordrer fastlåste antagelser, ”hvad ville der ske hvis, hvad jeg var en flue på væggen hvad ville jeg så have set?
- Handlingsklarende spørgsmål: hvad skal der ske nu efter samtalen, hvem skal gøre hvad, hvem skal informeres, hvad kan være en risiko på at komme videre?
- Evaluerende spørgsmål som har til hensigt at skabe læring for både deltagere og intervieweren fx hvad var mest hjælpsomt i samtalen, hvorfor, hvordan kan det bruges videre?
Interviewteknikken er både en værktøjskasse af forskellige spørgsmålstyper der har forskellig hensigt og funktion, men samlet er de også en faseopdelt interviewmanual der skaber fremdrift i en samtale hen imod en afslutning hvor deltagere støttes i selv at finde frem til en løsning på baggrund af deres kendskab til rammerne og ressourcerne i den livsverden de lever i.
Paralleller mellem Psykologisk Debriefing og Systemisk Interviewteknik
Som interviewmanual har den systemiske interviewmodel mange fordele og paralleller med defusingen og den psykologiske debriefing. I det efterfølgende tages der udgangspunkt i defusing situationen men principperne vil være det samme for debriefingen.
Psykologen vil ofte stå over for en gruppe han eller hun ikke har mødt før og derfor ikke har nogen særlig viden om. Samtidig vil det være en gruppe som ofte er akut påvirket i timerne efter en hændelse eller i gang med at reagere på en voldsom hændelse i ugerne efter. Her kan den bevidste naivitet fra den systemiske interviewteknik være hjælpsom for at gøre en dyd ud af ikke at være forudindtaget for hvad deltagerne har oplevet. Det gælder særligt i den indledende informationsfase hvor metakonteksten for defusingen eller debriefingen skal præsenteres for deltagerne og forventningsafstemmes hvad der er formål med defusingen sådan, at der til dels tages direkte udgangspunkt i gruppens umiddelbare behov.
I både fakta, tanker og reaktionsfasen af defusing interviewet, er det min erfaring at trods man starter i logisk kronologis rækkefølge med første person ved ulykken og de nærmeste er det mest naturlige at afdækningen foregår som en iterativ og cirkulær proces hvor der løbende sættes ord på fakta, tanker og reaktioner. Her kan de cirkulære åbne spørgsmål hjælpe deltageren til at huske flere og flere deltager og se sammenhænge i hvad opleves som en kaotisk situation under akut stress.
Defuseren kan ofte hjælpe med overblik ved at etablere en visuel tidslinje med hændelsens elementer og samtidig opfange reaktioner og symptomer som der vendes tilbage senere i forbindelsen med afdækningen af tanker og reaktioner eller i den afsluttende informations- og psykoedukationsfase.
Min erfaring er det særligt gælder ved stærke taktile, auditive, visuelle eller sansemæssige indtryk som der vil kunne forventes flashback reaktioner på.
Nogle gange kan symptomer fra andre forhold i livet eller på arbejdspladsen komme til udtryk i defusingen som overdeterminerede reaktioner. Det gælder typisk ved oplevelser af organisatorisk svigt og oplevelse af at føle sig truet. I begge tilfælde er udtrykket som oftest vrede og frustration som kan komme til at blokere for en mere objektiv beskrivelse af situationen.
Min erfaring er det kan være hjælpsomt at sådanne følelser får lov til at blive ventileret, hvorefter der kommer plads til at reflektere over, at situationen nu er overstået og trygheden genetableret. Her kan de cirkulære spørgsmål være hjælpsomme til at afdække og møde reaktioner åbent og rummende.
I den afsluttende del af defusingen (afslutning) kan de handlingsafklarende spørgsmål og de evaluerende spørgsmål være hjælpsomme til at give mulighed for at opleve kontrol og indflydelse på situationen efter hændelsen, samt refleksioner omkring hvordan defusingen har hjulpet til at strukturere oplevelsen og få forståelse af reaktioner og coping strategier.
Det er dog vigtigt at understrege, at den eksplorerende karakter af den systemiske metode ikke må opleves som fravær af struktur i interviewsituationen, da deltagerne i høj grad har brug for en oplevelse af at en professionel leverer struktur og holder rummet trygt da hovedparten vil opleve af blive affektivt berørt af at genfortælle hændelsen og måske få nye perspektiver de ikke kendte. Derfor må defuseren konstant være klar til at opsummere, konkretisere og evaluere løbende.
Ovenstående forløber ofte intuitivt når der har været en udløsende klart defineret hændelse. Men det kan være vanskeligere at bruge IFTRIA modellen direkte når der er tale om krisereaktioner som stammer fra længere tids belastning i en vanskelig sag hvor en mindre begivenhed pludselig udløser gruppens krisereaktioner, dråben der får bægeret til at flyde over.
Her er det min erfaring at K-CRHE-modellen fungerer godt som en ramme for et mere åbent eksplorerende interview som får karakter af en defusing eller debriefing, fordi gruppen sammen psykologen bevæger sig igennem en afdækning af perioden forud den udløsende begivenhed via afklaringen af konteksten og mål med samtalen, en cirkulær afdækning og reflekterende spørgsmål til at afsøge alternative måder at forstå situationen på og hvilke handlemuligheder det eventuelt vil åbne for.
Sådan en samtale kan også have karakter af supervision for andre faggrupper om professionel håndtering af en vanskelig sag inden for det sociale, sundhedsfaglige og pædagogiske område. En sådan samtale har potentiale til mere end umiddelbar aflastning på stress- og krisereaktioner og triagering af berørte medarbejdere. Det bliver også en mulighed for at styrke deltagernes oplevelse af faglig kompetence, mestringsoplevelser samt udvikling af handlemuligheder. Det flytter defusingen fra at være symptomorienteret til at rumme perspektiver i krisehåndtering og ledelse.
Konklusion:
På baggrunden af ovenstående diskussion og analyse kan der argumenteres for at den klassiske metode inden for defusing og debriefing ikke blot skal ses som en fast metode men en ramme der som har mulighed for mere end blot symptom reduktion og information. I den klassiske CISM model leverer defusing og debriefing struktur der hjælper med at genetablere ro og tryghed. Men de enkelte elementer metoden hvor fakta, tanker, reaktioner og symptomer udredes kræver i praksis at psykologen kan arbejde iterativt og løbende dokumentere flere og flere detaljer.
Den systemiske metode er i udgangspunktet netop iterativt, men rummer også muligheder for at deltagerne gør sig nye erkendelser ikke bare via hinandens oplevelser, men også deres egen måde at opleve på og hvad der eksisterer af handlemuligheder til at håndtere de umiddelbare udfordringer i krisen.
Opgaven for psykologen bliver ikke at skelne mellem enten struktur og opdagelse, men at kunne holde balancen igennem interviewet mellem begge dele.
I det spændingsfelt har en defusing potentiale til at blive til mere end blot en opsamling på hændelse og medarbejdere. Det kan også blive til også et fagligt og personligt udviklingsrum hvor deltagerne lærer om egne og hinandens faglige såvel som personlige ressourcer. Det kan give mulighed for knytte stærke kollegiale bånd og øge den psykologiske tryghed mellem hinanden.
[i] Hornstrup, Tomm, & Johansen (2008): “Interventive Interviewing Revisited and Expanded”. https://www.academia.edu/4619355/Interventive_Interviewing_Revisited_and_Expanded
[ii] Keyyem J. (2022) I: ”The Devil Never Sleeps – Learning to live in an age of disaster”. Public Affairs New York
[iii] Everly, JR. & Mitchell, J. T. (1999): “Critical Incident Stress Management. A new era and standard of care in crisis intervention”. Chevron Publishing Corrporation.
[iv] Everly, JR. & Mitchell, J. T. (1993): “Critical Incident Stress Debriefing: An operations manual for CISD, Defusing and other Group Crisis Intervention Services” 3rd ed. 2001 Chevron Publishing Corporation
[v] Andersen, R. B. (2004) ”Systemisk Interview Teknik”. Ikke udgivet.


